TVR 2003 Nr. 32

Individuelle Prämienverbilligung, Verfahren und Verwirkung des Anspruchs

1. Bei Streitigkeiten über den Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung richtet sich das Verfahren nach kantonalem Recht, wobei der Rechtsmittelweg über Rekurs und alsdann Beschwerde ans Verwaltungsgericht geht (E. 1a).

2. Es obliegt den Gemeinden, die Anspruchsberechtigten zu ermitteln. Wer dabei durch die «Maschen» fällt, muss bis Ende Bezugsjahr selbst tätig werden, um seinen Anspruch nicht zu verwirken (E. 2d).

Mit Schreiben vom 19. Februar 2002 an die Krankenkassen-Kontrollstelle der Gemeinde T beantragte W, es sei ihm die Prämienverbilligung für das Jahr 2001 auf sein Konto zu überweisen. Mit Beschluss vom 9./11. April 2002 wies der Gemeinderat T den Antrag ab. W gelangt mit Rekurs an das DFS, das diesen abweist. Auch das mit Beschwerde angegangene Verwaltungsgericht weist ab.

Aus den Erwägungen:

1. a) Krankenversicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben nach Art. 65 Abs. 1 KVG Anspruch auf Prämienverbilligungen durch die Kantone. Diese sind für den Vollzug der Prämienverbilligung zuständig (vgl. Art. 65 Abs. 4 KVG i.V. mit Art. 97 KVG). (...) Das KVG und die Verordnung über die Beiträge des Bundes zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung vom 12. April 1995 regeln nicht die Frage, bei welcher Instanz und nach welchem Verfahren sich die Versicherten beschweren können, wenn sie annehmen, dass ihnen der Beitrag zu Unrecht verweigert oder in zu geringer Höhe ausgerichtet wird. Dafür ist kantonales Recht massgebend. Daraus ergibt sich die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts als Beschwerdeinstanz (§ 54 VRG) und nicht des Versicherungsgerichts gemäss Art. 86 KVG (beziehungsweise § 69a Abs. 1 Ziff. 1 VRG). (...)

b) (...)

2. a) Gemäss Art. 65 Abs. 1 KVG müssen die Kantone den in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen lebenden Personen Prämienverbilligung gewähren. Wie in E. 1a) dargelegt, obliegt die Regelung über die Anspruchsberechtigung den Kantonen. Daraus ist eine föderalistisch geprägte, kunterbunte Ordnung entstanden (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 157 Ziff. 7). Einige Kantone geben nur in allgemeiner Form bekannt, zum Beispiel in der Presse, wer anspruchsberechtigt ist und überlassen es den Versicherten, einen Antrag auf Bezahlung der Beiträge zu stellen. Andere Kantone teilen den Begünstigten die Anspruchsberechtigung von Amtes wegen mit, wobei einzelne Kantone die Berechtigung aufgrund der Steuerunterlagen feststellen (Maurer, a.a.O.).

b) Der Beschwerdeführer stellt in Abrede, im Jahr 2001 persönlich über die Prämienverbilligungen mit einem Antragsformular informiert worden zu sein und geht somit davon aus, die Gemeinden seien verpflichtet, jährlich die bezugsberechtigten versicherten Personen zu ermitteln und ihnen die Prämienverbilligung persönlich mitzuteilen. Er bestreite, dass die Gemeinde T ihm gegenüber dieser Pflicht nachgekommen sei. Im Dezember 2001/Januar 2002 sei er im Ausland gewesen. Erst im Jahr 2002 hätte er bemerkt, dass die Zahlung noch nicht auf sein Konto überwiesen worden sei und diesen Umstand im Februar 2002 der Gemeinde T mitgeteilt. Laut telefonischer Auskunft der zuständigen kantonalen Behörde sei es zudem möglich, die Prämienverbilligung bei Erhalt der definitiven Steuerveranlagung 2001 einzufordern.
Das DFS entgegnet im Wesentlichen, aufgrund der Gesetzeslage sei klar, dass die Anträge für die individuelle Prämienverbilligung 2001 bis zum 31. Dezember 2001 hätten gestellt werden müssen. Der Beschwerdeführer sei dieser Obliegenheit jedoch erst im Februar 2002 nachgekommen und hätte damit sein Recht verwirkt. Somit sei lediglich zu prüfen, ob Umstände vorlägen, die eine Wiederherstellung der Frist rechtfertigten. Dies wird mit der Begründung verneint, der Beschwerdeführer hätte die notwendigen Informationen ohne weiteres aus anderen Publikationsorganen entnehmen können; eine Pflicht, von Seiten der Behörden jeden Versicherten persönlich anzuschreiben, bestehe nicht. Bezüglich der Mitteilung der zuständigen kantonalen Stelle lege der Beschwerdeführer keine Beweismittel vor, weshalb er daraus keine Rechte ableiten könne. Ebenfalls vermöge der Hinweis, der Beschwerdeführer sei im Dezember 2001/Januar 2002 im Ausland gewesen, den Anforderungen an eine Fristwiederherstellung nicht zu genügen, hätte er vorgängig doch ausreichend Zeit gehabt, sich dieser Angelegenheit anzunehmen.

c) Im Kanton Thurgau wird die Bevölkerung in regelmässigen Abständen über Versicherungspflicht, Prämienverbilligungen und entsprechende Verfahren informiert (§ 2 TG KVG). Dies geschieht durch Publikation im Amtsblatt, Pressemitteilungen, Hinweisen auf Steuerveranlagungen und via Internet. Die zu Prämienverbilligungen bezugsberechtigten Personen werden durch ihre Wohnsitzgemeinde jährlich ermittelt und über ihren Anspruch informiert (§ 9 Abs. 1 TG KVG). Der Anspruch verwirkt am Ende desjenigen Jahres, für welches die Prämienverbilligung zusteht (§ 9 Abs. 2 TG KVG i.V. mit § 10 der Verordnung des Regierungsrates zum Gesetz über die Krankenversicherung vom 19. Dezember 1995; RRV TG KVG).

d) Vorliegend entscheidend ist § 13 TG KVG, wonach gegen die Mitteilung der Prämienverbilligung bei der Gemeinde innert 30 Tagen Einsprache erhoben werden kann. Erfolgt keine Mitteilung, können Berechtigte einen Entscheid verlangen. Das Recht erlischt am Ende des Jahres, für welches die Prämienverbilligung geltend gemacht wird. Mag aufgrund von § 9 Abs. 2 TG KVG noch nicht klar sein, wie es sich in Fällen verhält, die bei der Ermittlung durch die «Maschen» gefallen sind, wird anhand von § 13 TG KVG ersichtlich, dass die Bezugsberechtigten tätig werden müssen, ansonsten sie ihrer Verbilligung verlustig gehen. Diese Regelung ist nicht nur verwaltungsökonomisch motiviert. Das Gesetz geht vielmehr davon aus, dass die persönlichen Verhältnisse am 1. Januar des Jahres massgebend sind, in welchem die Prämienverbilligung ausgerichtet wird (§ 4 Abs. 2 TG KVG). Dabei wird in der Regel als Bemessungsgrundlage die letzte rechtskräftige Einschätzung herangezogen (§ 5 Abs. 2 TG KVG). Schon daraus, dass auf die Rechtskraft der Einschätzung abgestellt wird, ergibt sich, dass eine Vielzahl von Personen durch die «Maschen» fällt, auch wenn die Gemeinde ihrer Ermittlungs- und Mitteilungspflicht gemäss § 9 Abs. 1 TG KVG voll nachkommt. Schliesslich kommt im Bereich der Massenverwaltung, zu der das Prämienverbilligungsverfahren gehört, der Mitwirkungspflicht des Einzelnen ohnehin stärkere Bedeutung zu. Aus diesem Grund ist die allgemeine Informationspflicht nach § 2 TG KVG von besonderer Bedeutung. Dieser Pflicht ist die Gemeinde T vorliegendenfalls jedoch unbestrittenermassen nachgekommen.

e) Damit will die Pflicht der Gemeinde gemäss § 9 Abs. 1 TG KVG nicht herabgesetzt werden. Es ginge jedoch zu weit, wenn aus der nicht bewiesenen Mitteilung die Rechtsfolge resultieren würde, dass (trotz der nicht ganz geglückten Formulierung der §§ 9 Abs. 2 und 13 TG KVG) der Anspruch nicht verwirkt sein soll. Angesichts der Tatsache, dass der Beschwerdeführer seit dem Jahr 1998 Prämienverbilligungen erhält, kann auch nicht leichthin davon ausgegangen werden, die Gemeinde habe ihn tatsächlich nicht orientiert. Jedenfalls sprechen die Computerauszüge für die Version der Gemeinde.

f) Wie aufgezeigt, erlischt der Anspruch grundsätzlich am Ende des Jahres, für das die Prämienverbilligung zusteht (§ 9 Abs. 2 TG KVG). Das Gesetz lässt ihn einzig dann wieder für eine beschränkte Zeit aufleben, wenn gestützt auf die definitive im Verhältnis zur provisorischen Steuerveranlagung andere, und zwar wirtschaftlich ungünstigere Verhältnisse, ausgewiesen werden. Diesfalls ist der Versicherte befugt, innert 30 Tagen ab Rechtskraft der Veranlagung eine Neubemessung seiner Prämienverbilligung zu verlangen (§ 6a Abs. 2 RRV TG KVG). Diese Regelung ist im Zusammenhang mit dem System der Gegenwartsbesteuerung sinnvoll. Da die definitive Steuerveranlagung systembedingt erst im Folgejahr zugestellt werden kann, muss dem Versicherten die Möglichkeit gegeben werden, seinen allfällig neu entstandenen Anspruch in einem nachträglichen Zeitfenster durchsetzen zu können.

g) In seiner Eingabe vom 9. September 2002 verweist der Beschwerdeführer denn auch auf den sich auf S. 2 seiner definitiven Steuerveranlagung befindenden Hinweis zur Prämienverbilligung 2001, worin über einen allfälligen, aufgrund der definitiven Steuerveranlagung entstehenden Anspruch informiert wird. Diesem Wortlaut ist jedoch nichts anderes zu entnehmen als der Rechtsordnung. Darin wird ausdrücklich auf einen nachträglichen Anspruch hingewiesen, der sich auf Grund des definitiven Veranlagungsentscheides ergeben kann. Dies ist eben gerade dann der Fall, wenn zwischen der provisorischen und der definitiven Steuerveranlagung eine Diskrepanz festgestellt werden kann. Der Beschwerdeführer behauptet einen solchen Unterschied jedoch nicht.

h) Zur geltend gemachten telefonischen Auskunft der «zuständigen kantonalen Behörde» hält die Vorinstanz zu Recht fest, es fehle an der Dokumentation des Gesprächsverlaufs und der Angabe der Person, die ihm diese Auskunft gegeben haben soll.

i) Eine versäumte Frist kann nach § 26 VRG auf begründetes Gesuch hin wiederhergestellt werden, wenn den Säumigen oder seinen Vertreter kein Verschulden trifft. Solche Gesuche sind innert 14 Tagen seit Wegfall des Grundes einzureichen, der die Einhaltung der Frist verhindert hat. Ob der Auslandaufenthalt des Beschwerdeführers im Dezember 2001/Januar 2002 ein hinreichender Grund für eine Wiederherstellung der Frist wäre, kann offen bleiben, datiert doch das Schreiben an die Krankenkassen-Kontrollstelle T vom 19. Februar 2002 und ist damit ohnehin nicht mehr fristgerecht erfolgt.

Entscheid vom 22. Januar 2003