TVR 2004 Nr. 39

Kostenvergütung für ausserkantonale Behandlung

Art. 32 KVG, Art. 41 Abs. 3 KVG, § 14 TG KVV, § 15 Abs. 1 TG KVV

1. Eine ausserkantonale Behandlung trotz fehlender Kostengutsprache führt nicht ohne weiteres dazu, dass der Anspruch auf Kostenvergütung nach Art. 41 Abs. 3 KVG verwirkt ist (E. 3b).

2. Kommen für eine medizinische Behandlung mehrere ausserkantonale Behandlungsorte in Betracht, so besteht nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nur mit Bezug auf das kostengünstigste Angebot volle Deckung (E.4). Wird die Behandlung dennoch nicht dort durchgeführt, wo die kostengünstigste Behandlung angeboten wird, so muss der Kanton für darüber hinausgehende Kosten nicht aufkommen.

Mit Gesuch vom 9. September 2003 beantragte das Universitätsspital Zürich, Abteilung Kardiologie, für den in Frauenfeld wohnhaften T die Kostengutsprache für eine ausserkantonale Behandlung (elektrophysiologische Untersuchung). Der Kantonsarzt wies das Gesuch ab, mit der Begründung, dass diese Untersuchung für Thurgauer Einwohner exklusiv am Inselspital Bern durchgeführt werde. Trotz dieses ablehnenden Entscheides liess T die entsprechende Behandlung vom 29. bis 30. Januar 2003 am Universitätsspital Zürich durchführen. Mit Schreiben vom 10. April 2003 ersuchte die N Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: N) als Krankenversicherer von T den Kantonsarzt um Wiedererwägung seines ursprünglichen Entscheides. Mit Schreiben vom 22. April 2003 teilte der Kantonsarzt der N mit, mit dem Inselspital Bern bestehe eine Pauschalvereinbarung, wonach die entsprechende elektrophysiologische Untersuchung für einen Betrag von Fr. 5’069.– durchgeführt werde. Demgegenüber koste die gleiche Untersuchung am Universitätsspital Zürich zwischen Fr. 9’000.– und Fr. 13’000.–. Patienten mit Zusatzversicherungen, die sich nicht in Bern behandeln liessen, würde der Betrag von Fr. 5’069.– ausbezahlt. Der Kantonsarzt verfügte in der Folge, das Gesuch um Kostenübernahme werde abgewiesen. Nachdem die N beim DFS erfolglos rekurrierte, gelangte sie mit Beschwerde ans Verwaltungsgericht, das teilweise gutheisst.

Aus den Erwägungen:

2. Zur Begründung der Beschwerdeanträge wird von Seiten der N geltend gemacht, es sei unbestritten, dass die medizinische Leistung, welche T im Kanton Zürich in Anspruch genommen habe, in thurgauischen Spitälern nicht angeboten werde. Der Patient habe somit nach Art. 41 Abs. 1 KVG frei zwischen den Leistungserbringern wählen können. Das Universitätsspital Zürich befinde sich auf der Spitalliste des Kantons Thurgau mit einem entsprechenden Leistungsauftrag. Somit wären alle Voraussetzungen nach § 14 Abs. 2 TG KVV erfüllt, um eine Kostengutsprache zu erteilen. Es sei formalistisch zu argumentieren, es habe keine Kostengutsprache vorgelegen, weshalb der Kanton nicht für die Behandlungskosten aufkommen müsse. Aus Art. 32 Abs. 1 KVG lasse sich kein Recht des Kantons zur Differenzierung im Rahmen des Kostengutspracheverfahrens ableiten. Dem stehe die Wahlfreiheit des Versicherten nach Art. 41 Abs. 1 KVG entgegen. Wenn ein Leistungserbringer auf der Spitalliste des Kantons aufgenommen sei, könnten die Versicherten unter diesen zugelassenen Leistungserbringern frei wählen. Der Wohnsitzkanton sei verpflichtet, die Differenz zu übernehmen. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit habe im Rahmen der Spitalplanung zu erfolgen. So müssten für ausserkantonale Spitäler entsprechende Leistungsaufträge definiert und bei der Ausgestaltung der Spitalliste entsprechende Spezifizierungen vorgenommen werden.
Dem wird von Seiten des DFS entgegengehalten, die Beschwerde sei schon deshalb abzuweisen, weil eine Kostengutsprache gefehlt habe, was Voraussetzung für eine Kostenübernahme sei. Im Weiteren sei die Wahlfreiheit des Patienten durch die Gebote der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit eingeschränkt. Die Spitalliste sei leistungsbezogen und nicht preisbezogen auszugestalten. Bei Erstellung der Spitalliste hätten sich die Kriterien auf die medizinischen Aspekte zu beschränken. Im Rahmen des Kostengutspracheverfahrens müsse der Kanton aber das Recht haben, Zuweisungen zu einem gleichwertigen, aber kostengünstigeren Leistungserbringer vorzunehmen. Deshalb bestehe keine Pflicht zur Bezahlung der Differenzkosten.

3. a) In § 14 TG KVV wird das Verfahren für ausserkantonale Hospitalisationen insofern geregelt, als grundsätzlich vor Spitaleintritt eine Kostengutsprache des Kantonsarztes vorliegen muss, wobei das Gesuch durch die einweisende Stelle einzureichen ist (§ 14 Abs. 1 und 4 TG KVV). § 15 TG KVV bestimmt sodann, dass der Kanton für die Behandlungskosten nicht aufkommt, wenn keine Kostengutsprache vorliegt. Eine solche ist nicht notwendig, wenn ein Notfall vorliegt oder die Überweisung von einem öffentlichen oder öffentlich subventionierten, im Kanton gelegenen Spital ergeht (§ 16 Abs. 1 TG KVV). Das Universitätsspital Zürich versuchte, eine Kostengutsprache beim Kantonsarzt erhältlich zu machen. Diese wurde aber nicht erteilt. Dennoch liess sich T am Universitätsspital Zürich untersuchen. Offensichtlich handelte es sich dabei nicht um einen Notfall, vergingen doch vom Zeitpunkt der Gesuchstellung bis zur Untersuchung/Operation fast vier Monate. Somit stellt sich zunächst die Frage, ob die Kostenübernahme bereits aufgrund von § 15 Abs. 1 TG KVV verweigert werden durfte.

b) In TVR 2000, Nr. 38, hat das Verwaltungsgericht entschieden, dass es sich bei der Pflicht, vorgängig eine Kostengutsprache einzuholen, um eine Obliegenheit handle. Die Verletzung dieser Obliegenheit könne nicht bewirken, dass allein aus diesem Grund eine Kostenbeteiligung verweigert werde. In der Regel habe der Versicherer im Zeitpunkt des Spitaleintrittes keine Kenntnis vom Fall und könne somit nicht selbst das Kostengutsprachegesuch stellen. Es würde somit dem Sinn von Art. 41 Abs. 3 KVG widersprechen, wenn der Versicherer die Folgen eines Versäumnisses zu tragen hätte, das nicht in seinem Verantwortlichkeitsbereich liege.
Aus den Akten geht hervor, dass das Kostengutsprachegesuch durch das Universitätsspital Zürich ausgefüllt worden war, doch erhielt auch die N eine Kopie der Ablehnung. Dennoch hatte sie keine Veranlassung, die ablehnende Kostengutsprache-Verfügung anzufechten, da auf dem Formular ausgeführt wurde, der Eingriff könne im Inselspital in Bern durchgeführt werden. Die Krankenkasse konnte unter diesen Umständen nicht wissen, ob sich der Patient in Bern oder dennoch in Zürich behandeln lässt. Es bestand somit für die N keine Verpflichtung, sich aktiv danach zu erkundigen, was der Patient nun vorzukehren gedenkt. Dementsprechend ist festzustellen, dass auch hier eine nachträgliche Beurteilung des Kostengutsprachegesuchs möglich sein muss. Aufgrund der besonderen Konstellation bei Kostengutsprachegesuchen, dass nämlich entweder der Patient oder der Arzt/ das Spital das Kostengutsprachegesuch stellt, jedoch der Versicherer bezahlen muss, wird § 15 TG KVV relativiert. Ein fehlendes Kostengutsprachegesuch kann in diesen Konstellationen nicht dazu führen, dass der Anspruch von vornherein als verwirkt anzusehen wäre. Es ist daher zu prüfen, ob und in welchem Umfang der Kanton Thurgau die Kosten des Eingriffs am Universitätsspital in Zürich zu übernehmen hat.

4. a) Unbestritten ist die medizinische Indikation in Bezug auf den Eingriff. Ebenso unbestritten ist, dass sowohl das Universitätsspital Zürich wie auch das Inselspital in Bern den Eingriff durchführen können. Nach Art. 41 Abs. 1 KVG können die Versicherten grundsätzlich unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit zugelassen sind, frei wählen. Sie können laut Art. 41 Abs. 4 KVG ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt. Hierbei handelt es sich um die sogenannten Hausarztmodelle. Nicht geregelt ist im KVG, inwieweit der Kanton, der nach Art. 41 Abs. 3 KVG zur Differenzzahlung verpflichtet ist, seinerseits Einschränkungen vornehmen kann. Die Vorinstanz und der Kantonsarzt berufen sich auf Art. 32 KVG, wonach die zu erbringenden Leistungen wirksam, zweckmässig und eben auch wirtschaftlich sein müssen. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit führe dazu, dass der Kanton bei den Kostengutsprachen prüfen müsse, ob dieses erfüllt sei. Art. 56 KVG unterstreiche das Gebot der Wirtschaftlichkeit und setze daran hohe Anforderungen. Wenn es sich daher zeige, dass ein Leistungserbringer zwar den medizinischen Anforderungen genüge, er aber eine bestimmte Behandlung offensichtlich nicht nach dem Primat der Wirtschaftlichkeit anbiete, habe der Kanton im Rahmen des Vollzugs das Recht, die Kostengutsprache zu verweigern und sich für den preisgünstigeren Leistungserbringer auszusprechen.

b) Das Bundesgericht hat sich mit Bezug auf die vorliegend zu klärende Frage in einem obiter dictum in BGE 127 V 138 geäussert. Darin hält es fest, wenn mehrere auswärtige Behandlungsorte in Betracht kämen, bestehe nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) grundsätzlich nur mit Bezug auf das kostengünstigste Angebot volle Deckung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung (BGE 127 V 147, E. 5). Im Lichte dieser bundesgerichtlichen Ausführungen wird somit klar, dass ein Kanton bei der Frage, ob eine Kostengutsprache in Bezug auf einen ausserkantonalen Leistungserbringer zu erteilen ist, Wirtschaftlichkeitsüberlegungen anstellen darf und muss. Die Wahlfreiheit des Leistungserbringers durch den Versicherten nach Art. 41 Abs. 1 KVG wird somit eingeschränkt. Das ist auch insofern nachvollziehbar, als mit den Leistungserbringern grundsätzlich feste Tarifvereinbarungen bestehen. Ist dem so, kann es für einen Kanton keine Rolle spielen, bei welchem Leistungserbringer er eine Vergütung leisten muss. Bestehen jedoch keine festen Tarifvereinbarungen für gleichwertige Leistungen mit verschiedenen Leistungserbringern, so muss der Kanton, welcher aufgrund von Art. 41 Abs. 3 KVG zur Leistung verpflichtet ist, den Leistungserbringer unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit auswählen können.
Auf den vorliegenden Fall angewandt heisst dies, dass der Kanton Thurgau die vollumfängliche Kostengutsprache für die Behandlung am Universitätsspital Zürich verweigern durfte. Unzulässig wäre es allerdings – und dies geht aus dem Entscheid BGE 127 V 147 ebenfalls hervor – den Kanton überhaupt keine Kosten tragen zu lassen, da sie im Umfang der günstigeren Variante auf jeden Fall so anfallen würden («nur mit Bezug auf das kostengünstigste Angebot volle Deckung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung»).
Zu ergänzen ist allerdings, dass die Frage der Wirtschaftlichkeit in jedem Fall auch unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit und der Zumutbarkeit beurteilt werden muss. Es könnte nicht angehen, dass in einer Randregion eine spezielle Behandlung sehr kostengünstig angeboten würde und alle Patientinnen und Patienten des Kantons verpflichtet werden, für die Behandlung dorthin zu fahren. Nachdem es aber lediglich um eine zweitägige Behandlung im leicht zu erreichenden Bern geht, wäre eine Durchführung der Untersuchung/ Operation dort ohne weiteres zumutbar gewesen.

c) Zusammengefasst ergibt sich somit, dass sich der Kanton mit Bezug auf die Leistungspflicht nicht darauf berufen kann, es sei vorgängig kein Kostengutsprachegesuch eingeholt worden. Dies würde dem zwingenden Recht des KVG widersprechen. Der Kanton darf sich jedoch bei gleichwertiger Leistung zweier Leistungserbringer dafür entscheiden, lediglich Deckung für den günstigeren zu erbringen. Wählt der Patient dennoch die teurere Variante, so hat er beziehungsweise seine Versicherung den Differenzbetrag zu übernehmen.

Entscheid vom 4. Februar 2004