TVR 2005 Nr. 31

Kostenübernahme bei ausserkantonaler Hospitalisation, Bedeutung der Spitalliste

Art. 41 Abs. 3 KVG, § 14 Abs. 1 und 2 TG KVV

1. Der Kantonsarzt darf für einen Eingriff in einem ausserkantonalen Spital keine Kostengutsprache erteilen, wenn die Behandlung in einem Spital angeboten wird, das sich auf der Thurgauer Spitalliste befindet (E. 4).

2. Bei einer geplanten Eingriffsserie ist es zulässig, nur für jene Eingriffe Kostengutsprache zu erteilen, die nicht im Kanton Thurgau durchgeführt werden, vorausgesetzt, die Durchführung der Eingriffe in verschiedenen Spitälern ist zumutbar (E. 5).

R leidet an einer morbiden Adipositas, weshalb ihr im Jahre 2001 im Kantonsspital Frauenfeld ein Schwedenband implantiert wurde. Dieses Magenband führte jedoch mit der Zeit zu Problemen, so dass eine Entfernung indiziert war. Der behandelnde Arzt stellte daher beim Kantonsarzt ein Gesuch um Kostengutsprache für ausserkantonale Behandlungen am Universitätsspital in Zürich. Dieses wurde abgelehnt mit folgender Begründung: «Abklärung/Behandlung im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes durchführbar». Dennoch unterzog sich R, die bei der I-Krankenkasse nicht nur grund-, sondern auch zusatzversichert ist (ganze Schweiz), am Universitätsspital Zürich dem beabsichtigten Eingriff (Debanding). Bereits vor der Operation war klar, dass sich R einem weiteren Eingriff würde unterziehen müssen. Vorgesehen war das Anlegen eines Magen-Bypasses. Bereits kurz nach dem ersten Eingriff wurde daher beim Kantonsarzt für den zweiten Eingriff ein weiteres Kostengutsprachegesuch für das Universitätsspital Zürich eingereicht, das der Kantonsarzt mit der Begründung ablehnte, das Anlegen eines laparoskopischen Magen-Bypasses werde bei Thurgauer Patienten exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchgeführt. Der Eingriff wurde wiederum am Universitätsspital Zürich vorgenommen. Der Kantonsarzt verfügte schliesslich, dass lediglich Kostengutsprache gemäss den Tarifen am Kantonsspital Schaffhausen gesprochen werde. Das mit Rekurs angerufene DFS bestätigte diesen Entscheid, weshalb die I-Krankenkasse an das Versicherungsgericht gelangte, das deren Beschwerde teilweise gutheisst.

Aus den Erwägungen:

2. Zur Begründung ihrer Anträge bringt die I-Krankenkasse vor, die Feststellung der Vorinstanz, das Kostengutsprachegesuch vom Februar 2004 sei mit der Begründung abgewiesen worden, es müsse noch abgeklärt werden, ob die Behandlung im Kanton Thurgau durchführbar sei, sei aktenwidrig. Vielmehr sei als Begründung ausgeführt worden, die Behandlung könne im Kanton des zivilrechtlichen Wohnsitzes durchgeführt werden. Erst das zweite Gesuch sei mit der Begründung abgelehnt worden, die entsprechende Behandlung würde für Kantonseinwohner des Kantons Thurgau exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchgeführt. Die Versicherte sei vor der ersten Behandlung im Universitätsspital Zürich nicht darauf hingewiesen worden, dass die Behandlungsmöglichkeit am Kantonsspital Schaffhausen mit voller KVG-Deckung bestanden habe. Das Kantonsspital Schaffhausen sei aber nicht auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt. Eine Spitalliste müsse jedoch abgeschlossen sein und eine sogenannte offene Spitalliste im Kanton Thurgau sei unzulässig. Die ab Februar 2001 gültige Spitalliste enthalte keinen Vorbehalt für weitere ausserkantonale Spitäler. Der Spitalliste komme Publizitätswirkung zu. Wenn mehrere auswärtige Behandlungsorte in Betracht fielen, sei gemäss Rechtsprechung des EVG grundsätzlich jener zu wählen, der sich auf der Spitalliste des Wohnkantons der versicherten Partei befinde. In diesem Urteil werde auch explizit erwähnt, dass der Art. 41 Abs. 3 KVG zugrundeliegende unmittelbare Zweck der Planung und interkantonalen Koordination im Spitalbereich Wirtschaftlichkeitsüberlegungen vorgehe. Auch die Behauptung, das Wahlrecht gemäss Art. 41 Abs. 1 KVG bestehe nur im Verhältnis zum Krankenversicherer, sei unbegründet. Dieses Grundprinzip könne nicht durch kantonales Recht in Fällen medizinisch indizierter ausserkantonaler Behandlung eingeschränkt werden. Die Spitalplanung obliege gerade dem Kanton, weshalb nicht einzusehen sei, dass im Einzelfall von der selbst aufgestellten Spitalplanung abgewichen werden könne. Eine nicht erteilte Kostengutsprache könne nur schon deshalb nicht als Ablehnungsgrund aufgeführt werden, weil der Kanton nicht berechtigt sei, den bundesrechtlichen Anspruch auf Erstattung der Differenzkosten zu erschweren. Art. 41 Abs. 3 KVG regle abschliessend die Frage der Kostentragung bei medizinisch bedingter ausserkantonaler Hospitalisation. Bei einer versicherten Person, die aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen Spitals beanspruche, müsse die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner des Kantons übernommen werden. Der Kanton kenne auch keine kantonale Rechtsgrundlage, die den Kantonsarzt ermächtige, Versicherte für die Durchführung von medizinisch notwendigen ausserkantonalen Behandlungen einer konkreten Anstalt «seiner Wahl» (gemeint ist der Kantonsarzt) zuzuweisen. Umso weniger sei eine solche Zuweisung in Abweichung der kantonalen Spitalliste möglich. Anhand der Akten stehe zudem fest, dass die Behandlung von R nicht im Kanton Thurgau hätte durchgeführt werden können. Somit sei eine ausserkantonale Behandlung medizinisch bedingt gewesen. Auch sei nicht sicher, ob die Behandlung im Kantonsspital Schaffhausen mit derjenigen am Universitätsspital Zürich gleichzusetzen sei. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit dürfe jedoch gemäss Rechtsprechung des EVG erst dann eine Rolle spielen, wenn von gleichwertigen ausserkantonalen Anstalten auszugehen sei, was von Seiten des Kantons nicht erwiesen sei. Man habe auch von R nicht verlangen können, dass sie nach der ersten Hospitalisation im Universitätsspital Zürich eine Nachoperation im Kanton Schaffhausen durchführen lasse.
Dem wird von Seiten des DFS entgegengehalten, das erste Kostengutsprachegesuch sei von Dr. B von der Klinik Hirslanden ausgestellt worden. Geplant gewesen sei eine laparoskopische Bandentfernung sowie eine laparoskopische Implantation eines proximalen Magenbypasses. Die Entfernung des Magenbandes hätte im Thurgau durchgeführt werden können, hingegen werde die laparoskopische Magenbypassoperation hier nicht angeboten, da es sich um einen relativ neuen Eingriff handle. Der Entscheid des Kantonsarztes sei sicher durch schlechte Erfahrungen in einem anderen Fall beeinflusst worden. Schliesslich habe auch Dr. O die Akten eingehend studiert und man sei zum Schluss gekommen, den Eingriff exklusiv im Kantonsspital Schaffhausen durchführen zu lassen. Dort operiere ein Chirurg, der über Erfahrungen mit laparoskopischen Magenbypassoperationen am Universitätsspital Zürich verfüge. Zudem lägen die Kosten weit unterhalb der exorbitanten Kosten des Universitätsspitals Zürich. Entsprechend sei dies vom Kantonsarzt so offeriert worden. Die Spitalliste des Kantons Thurgau sei nicht abschliessend. Der Kanton Thurgau sei aufgefordert worden, auch jene Kliniken und Spitäler in die Spitalliste aufzunehmen, welche wesentlich zur stationären Versorgung der Thurgauer grundversicherten Patienten beitragen. Dazu gehöre das Kantonsspital Schaffhausen nicht. Das schliesse aber nicht aus, dass Thurgauer Patienten dort behandelt werden könnten. In einem analogen Fall habe das Verwaltungsgericht bestätigt, dass zwischen zwei gleichwertigen Operationen der Kantonsbeitrag auf den günstigeren Tarif habe beschränkt werden dürfen.

3. Vorliegend geht es um die Frage, wie hoch der Anteil des Kantons Thurgau an den Spitalbehandlungskosten für die Operationen von R zu bemessen ist. Grundsätzlich gilt, dass der Versicherer bei stationärer Behandlung die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen muss, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG). Wenn nun aber der Versicherte aus medizinischen Gründen einen (ausserkantonalen) Leistungserbringer beansprucht, so bemessen sich die Kosten, die der Versicherer zu übernehmen hat, nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Das heisst also, es gilt der Tarif des Standortkantons des Leistungserbringers (hier der Kanton Zürich). Art. 41 Abs. 2 KVG definiert, wann medizinische Gründe vorliegen, damit eine Kostenübernahme gemäss ausserkantonalem Tarif erfolgen muss. Dies ist bei stationärer Behandlung dann der Fall, wenn die erforderliche Leistung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG aufgeführten ausserkantonalen Spital nicht erbracht wird. Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons (Art. 41 Abs. 3 KVG).
Beim Anspruch von Art. 41 Abs. 3 KVG handelt es sich um einen bundesrechtlichen und das Eidgenössische Versicherungsgericht geht davon aus, dass sich die Höhe des vom Kanton zu übernehmenden Anspruchs immer unzweideutig ermitteln lässt. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin hat Art. 41 Abs. 3 KVG überhaupt nichts mit der freien Wahl der Leistungserbringer nach Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG zu tun. Diese Bestimmung besagt nur, dass in dem Fall, in dem ein Versicherter einen wo auch immer in der Schweiz zugelassenen Leistungserbringer wählt, grundsätzlich Anspruch auf Leistungen aus der Grundversicherung hat. Davon völlig unabhängig zu berechnen ist, wie hoch diese Vergütung durch in erster Linie den Krankenversicherer und in zweiter Linie allenfalls den Wohnkanton ist.

4. Das Verfahren, um den Anspruch aus Art. 41 Abs. 3 KVG geltend zu machen, ist durch die Kantone zu regeln. Der kantonalen Verfahrensautonomie sind von Bundesrechts wegen insofern Schranken gesetzt, als die Kantone als letzte Instanz eine richterliche Behörde zu bestellen haben und Beschwerdelegitimation sowie Beschwerdegründe mindestens im gleichen Umfang wie für die Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das EVG zu gewährleisten sind. Schliesslich darf das Verfahren nicht in der Weise ausgestaltet werden, dass die Durchsetzung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruches übermässig erschwert oder gar vereitelt würde (BGE 123 V 300, E. 5).
Die Geltendmachung des bundesrechtlichen Differenzzahlungsanspruches nach Art. 41 Abs. 3 KVG ist auf kantonaler Ebene in §§ 14 ff. TG KVV geregelt. Nach § 14 Abs. 1 TG KVV müssen für ausserkantonale Hospitalisationen in öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern von der überweisenden Stelle Kostengutsprachen beim Kantonsarzt eingeholt werden. Die Kostengutsprache wird nur erteilt, wenn die ausserkantonale Hospitalisation erfolgt, weil die entsprechende medizinische Behandlung im Kanton nicht erbracht wird und der Leistungserbringer sich auf der Spitalliste gemäss § 14 Abs. 1 TG KVV befindet.
Das Verwaltungsgericht hat in TVR 2000, Nr. 38, entschieden, das Fehlen einer vorgängigen Kostengutsprache könne nicht zur Folge haben, dass der Anspruch auf Differenzzahlung nach Art. 41 Abs. 3 KVG erlischt. Die Vorinstanz stützt sich nun bei ihrer Argumentation im Wesentlichen auf den Entscheid VGE 19/2004, in dem es um die Kostendeckung für eine Herzuntersuchung ging. Der ebenfalls mit Zusatz versicherte Patient (Zusatz: ganze Schweiz) unterzog sich seiner Behandlung in Zürich, währenddem sich der Kantonsarzt auf den Standpunkt stellte, die Behandlung sei in Bern vorzunehmen, da mit dem Inselspital eine entsprechende, auch tarifarische Vereinbarung getroffen worden sei. Dies rechtfertige sich auch im Hinblick auf Art. 32 Abs. 1 KVG, der unter anderem den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit statuiere.
Zweifelsohne ist an diesem Entscheid festzuhalten, doch ist er mit dem vorliegenden Fall nicht vergleichbar. In jenem Fall befanden sich beide in Betracht kommenden Spitäler auf der Spitalliste. Zudem bestand mit dem Inselspital eine feste Tarifvereinbarung zu wesentlich günstigeren Kosten. Vorliegend ist es jedoch so, dass zumindest die erste Operation im Kanton Thurgau hätte durchgeführt werden können und dass sich das Kantonsspital Schaffhausen nicht auf der Spitalliste des Kantons Thurgau befindet. Dies übersieht die Vorinstanz. Zwar hat sie auf § 14 Abs. 3 Ziff. 2 TG KVV noch hingewiesen, zieht aber die entsprechenden Konsequenzen daraus nicht. Diese Bestimmung besagt nämlich, dass grundsätzlich nur für diejenigen Spitäler Kostengutsprache erteilt wird, die sich auf der kantonalen Spitalliste befinden. Nur wenn die entsprechende Behandlung nicht in einem Spital gemäss kantonaler Spitalliste erbracht werden kann, darf eine Kostengutsprache für ein anderes Spital geleistet werden (§ 14 Abs. 3 TG KVV). Die Bezugnahme auf das Kantonsspital Schaffhausen fällt somit von vornherein ausser Betracht. Deshalb können sich die Vorinstanz und der Kantonsarzt auch nicht mit dem Argument wehren, im Kanton Schaffhausen hätte der Eingriff billiger vorgenommen werden können. Der Kantonsarzt hätte einen Eingriff dort von vornherein nicht bewilligen dürfen, weil Alternativen in Spitälern bestehen, die sich auf der Thurgauer Spitalliste befinden. Eine Bezugnahme auf den Tarif am Kantonsspital Schaffhausen fällt daher ebenso nicht in Betracht. Das Universitätsspital Zürich demgegenüber ist auf der Spitalliste des Kantons Thurgau zu finden, und zwar für den Leistungsbereich: «Alle Leistungen».

5. Die Vorinstanz hat in ihrer Beschwerdeantwort dargelegt, der Kantonsarzt habe den Eingriff von vornherein für fragwürdig gehalten, weshalb er sich zuerst mit Dr. O habe besprechen wollen. Schliesslich habe man auf die Möglichkeit hingewiesen, die Operation am Kantonsspital Schaffhausen vorzunehmen.
Ob es aufgrund der Regelung im KVG dem Kanton überhaupt möglich ist, die medizinische Notwendigkeit eines Eingriffs in Frage zu stellen, scheint eher zweifelhaft. Das Konzept des KVG überlässt es grundsätzlich dem Versicherer, ob er für einen Eingriff aufkommen will. Wird der Eingriff für notwendig gehalten, treten die Kostenfolgen für den Kanton ein, wenn hierfür eine ausserkantonale Hospitalisation notwendig wird. Letztlich kann die Frage aber offen bleiben, weil der Kantonsarzt im Rahmen des negativen Kostengutspracheentscheides entschieden hatte, dass der Eingriff am Kantonsspital Schaffhausen vorgenommen werden könne. Der Kanton Thurgau hat denn auch unter Anwendung der schaffhausischen Tarife bereits gewisse Differenzkosten beglichen. Mit anderen Worten wurde letztlich die Notwendigkeit des Eingriffs doch anerkannt. Fraglich aber ist nach wie vor, welchen Betrag der Kanton Thurgau hierfür zu leisten hat.
Grundsätzlich hat das EVG bestätigt, dass in den Fällen, in denen ein bestimmter Eingriff an mehreren ausserkantonalen Spitälern vorgenommen werden kann und muss, weil er innerkantonal nicht angeboten wird, das Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Anwendung gebracht werden darf. In Verbindung mit dem Zweckmässigkeitsprinzip sind bei absoluter Gleichheit oder Gleichwertigkeit der Methoden folgende Kriterien in Betracht zu ziehen: Die Krankheit an sich, Art, Dringlichkeit, Intensität und Dauer der Behandlung, mögliche Komplikationen sowie alle für den Erfolg der Behandlung bedeutsamen Faktoren, soziales Umfeld ebenso wie das Verhältnis zu den Ärzten und zum Pflegepersonal (BGE 127 V 144, E. 4c bb).
Auch wenn es sich bei den beiden vorgenommenen Eingriffen (Debanding und Implantation eines proximalen Magenbypasses) um eine geplante Eingriffsserie handelt, so handelt es sich doch um zwei verschiedene Eingriffe, wovon der eine grundsätzlich unabhängig vom anderen durchgeführt werden kann. Darauf deutet nicht zuletzt auch die Tatsache hin, dass für beide Eingriffe ein separates Kostengutsprachegesuch eingereicht wurde. Es ist zwar nicht zu bestreiten, dass es gewisse Vorteile mit sich bringt, wenn die beiden Operationen vom gleichen Arzt vorgenommen werden. Es wäre aber nicht unzumutbar gewesen, wenn die Beschwerdeführerin das Debanding am Kantonsspital Frauenfeld hätte durchführen lassen, wo der Eingriff unbestrittenermassen hätte durchgeführt werden können und wo im Jahre 2001 das Magenband bereits implantiert worden ist. Unter diesen Umständen durfte der Kantonsarzt das Kostengutsprachegesuch für den ersten Eingriff ablehnen.
Demgegenüber hätte er die Kostenübernahme für den zweiten Eingriff nur dann ablehnen dürfen, wenn er eine günstigere Variante aufgezeigt hätte an einem Spital, das sich auf der Thurgauer Spitalliste befindet. Ohne solche Alternativen aufzuzeigen aber hätte der Kantonsarzt den Eingriff am Universitätsspital Zürich bewilligen müssen. Daher ist die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen, als der Kanton Thurgau verpflichtet wird, die Differenzkosten für den zweiten Eingriff (Einsetzen eines laparoskopischen Magen-Bypasses) zu übernehmen.

Entscheid vom 2. November 2005