TVR 2008 Nr. 33

Voraussetzungen für die Qualifikation einer versicherten Person als Heimbewohner / separate Berechnung für Kinder

Art. 10 ELG, Art. 7 Abs. 1 lit. c ELV

1. Für Kinder, die nicht beim rentenberechtigten Elternteil leben, wird der Ergänzungsleistungsanspruch gesondert berechnet (E.2). Sie begründen indessen keinen originären Anspruch, weshalb Verfügungen über den Ergänzungsleistungsanspruch für Kinder, deren Anspruch gesondert berechnet wird, auch demjenigen Elterteil zu eröffnen sind, der originär rentenberechtigt ist (E. 3).

2. Bei der Ermittlung des Ergänzungsleistungsanspruchs wird zwischen Heimbewohner und Nichtheimbewohner unterschieden. Die Berechnung für Heiminsassen setzt voraus, dass die betroffene Person heimbedürftig ist und dem Aufenthaltsort Heimqualität zukommt (E. 4).

3. Ergänzungsleistungen beziehen sich jeweils auf ein Kalenderjahr. Sie entfalten deshalb in zeitlicher Hinsicht nur für das entsprechende Kalenderjahr Rechtsbeständigkeit. Sie können daher ohne Bindung an früher verwendete Berechnungsfaktoren jährlich neu festgesetzt werden. Ist die jährliche Ergänzungsleistung indessen rechtskräftig festgesetzt, so kann sie während der Bemessungsdauer nur revidiert werden, wenn die dazu vorgesehenen Gründe gemäss Art. 25 ELV oder Art. 53 ATSG erfüllt sind (E. 6).

Die Mutter der drei Geschwister A, B und C bezieht Ergänzungsleistungen zu ihrer IV-Rente. A und B halten sich seit einigen Jahren bei der Grossfamilie X auf. C lebt bei der Pflegefamilie Y. Die vormals zuständige EL-Stelle des Kantons St. Gallen richtete für A und B ab Oktober 2006 je eine monatliche Ergänzungsleistung von Fr. 2’636.– zuzüglich einer ausserordentlichen Ergänzungsleistung von Fr. 2’575.– und für C eine monatliche Ergänzungsleistung von Fr. 2’632.– aus.
Im Dezember 2006 verlegte die Mutter von A, B und C ihren Wohnsitz vom Kanton St. Gallen in den Kanton Thurgau. Mit je einer Verfügung vom 23. März 2007 verneinte die ab diesem Zeitpunkt zuständige EL-Stelle des Kantons Thurgau den Anspruch auf Ergänzungsleistungen zugunsten von A, B und C für den Zeitraum Dezember 2006 und das Jahr 2007 mit der Begründung, die anrechenbaren Einnahmen würden die anerkannten Ausgaben übersteigen. Die dagegen geführte Einsprache wies sie ab. Dagegen liessen die A, B und C Beschwerde erheben, die vom Versicherungsgericht teilweise gutgeheissen wird.

Aus den Erwägungen:

2. (...) Gemäss Art. 7 Abs. 1 ELV wird die Ergänzungsleistung für Kinder, die einen Anspruch auf eine Kinderrente der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invalidenversicherung begründen, derart festgelegt, dass eine gemeinsame Berechnung der Ergänzungsleistung erfolgt, wenn die Kinder mit den Eltern zusammenleben (lit. a). Lebt das Kind dagegen nicht bei den Eltern oder lebt es bei einem Elternteil, der nicht rentenberechtigt ist und für den auch kein Anspruch auf eine Zusatzrente besteht, so ist die Ergänzungsleistung gesondert zu berechnen (Art. 7 Abs. 1 lit. c ELV). Das ELG unterscheidet bei der Berechnung der Ergänzungsleistungen zwischen zu Hause wohnenden Personen und solchen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben. Als zu Hause wohnende Personen gelten nach dem Wortlaut von Art. 10 Abs. 1 ELG (vormals Art. 3b Abs. 1 aELG) ausdrücklich solche Personen, die nicht dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital leben. Je nach der betreffenden Lebens-beziehungsweise Wohnsituation sind die anerkannten Ausgaben unterschiedlich zu ermitteln, indem bei zu Hause lebenden Personen ein Betrag für den all131 gemeinen Lebensbedarf sowie die effektiv anfallenden Wohnkosten (bis zu einem Höchstbetrag) angerechnet werden, während bei den in einem Heim oder Spital lebenden Personen sowohl die notwendigsten Lebenshaltungskosten, als auch die Wohnkosten in der anrechenbaren Tagestaxe abgegolten sind.

3. Die angefochtenen Verfügungen vom 23. März 2007 sind an die Beschwerdeführer beziehungsweise deren Vertretung adressiert. Art. 7 Abs. 1 lit. c ELV schreibt indessen nur eine gesonderte Anspruchsberechnung vor, wenn die Kinder, welche Anspruch auf eine Kinderrente haben, nicht mit demjenigen Elternteil zusammenleben, der originär rentenberechtigt ist. Die Beschwerdeführer begründen somit keinen eigenen Ergänzungsleistungsanspruch, weshalb die Verfügungen grundsätzlich der anspruchsberechtigten Mutter hätten eröffnet werden sollen. Allerdings wird in der Regel eine Drittauszahlung an eine andere Person (nicht rentenberechtigter Elternteil, Pflegefamilie, Heim usw.) erfolgen. Aus prozessökonomischen Gründen rechtfertigt es sich indessen, auf eine korrekte Zustellung der Verfügung zu verzichten, zumal keine der Parteien das Vorgehen der Vorinstanz kritisiert hat und auch für die anspruchsberechtigte, bevormundete Mutter der Beschwerdeführer kein Nachteil ersichtlich ist.

4. a) Die Vorinstanz qualifizierte die Beschwerdeführer zwar als Heimbewohner, prüfte dann aber den Anspruch auf Ergänzungsleistungen wie für Nichtheimbewohner, indem sie zu der Krankenkassenversicherungsprämienpauschale für Kinder einen jährlichen Mietzins von Fr. 960.–, den Lebensbedarf für Nichtheimbewohner von Fr. 9’480.– und Mehrkosten für Aufenthalt bei Dritten von Fr. 8’660.– addierte. Mit dem Hinweis auf die Bestimmungen in der WEL erachtete es die Vorinstanz als nicht angemessen, auf der Ausgabenseite die effektiven Tagestaxen für die Betreuung der Beschwerdeführer einzusetzen. Demgegenüber vertreten die Beschwerdeführer die Ansicht, auch die Weisungen der WEL würden eine Berechnung mit Tagestaxe und dem Betrag für persönliche Auslagen als anerkannte Ausgaben bei Heimkindern vorsehen.

b) Die Argumentation der Vorinstanz überzeugt nicht. Für die Berechnung der Ergänzungsleistungen ist zwischen Heimbewohnern einerseits und zu Hause lebenden Leistungsansprechern andererseits zu unterscheiden. Bei Ersteren sind die Wohnkosten in der Tagestaxe des Heimes eingeschlossen, während bei Letzteren zum erforderlichen Lebensbedarf die Mietkosten hinzuzuzählen sind. In beiden Fällen werden die Wohnkosten als Grundlage der Existenzsicherung, die den Zweck der EL darstellt, in der EL-Berechnung berücksichtigt. Die Vorinstanz mischte die beiden Berechnungsarten, was mangels gesetzlicher Grundlage nicht zulässig ist.
Gemäss WEL Rz 4007 ist die Berechnung bei Kindern, die eine Kinderrente der AHV oder IV beziehen und in einem Heim leben, sinngemäss nach Rz 4003 vorzunehmen, wobei die (bis 31. Dezember 2007 gültig gewesene) Begrenzung der jährlichen EL sich nach Rz 4002 richtet. WEL Rz 4003 regelt die Berechnung der jährlichen Ergänzungsleistung für alleinstehende Heimbewohner und verweist auf Rz 4001. Rz 4001 f. erläutern die Berechnung und Höhe der jährlichen Ergänzungsleistung für Heimbewohner. So wird bestimmt, dass zu den anerkannten Ausgaben einer heimbewohnenden Person allgemeine Ausgaben (Rz 3003 bis 3018), Tagestaxe (Rz 4015) und Betrag für persönliche Auslagen (Rz 4018/19) gehören (Rz 4001.1). Gemäss WEL ist somit bei im Heim lebenden Kindern die Höhe der Ergänzungsleistung nach den Regeln für Heimbewohner zu ermitteln und die jährliche Ergänzungsleistung (nach dem bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Recht) gemäss WEL Rz 4002 zu begrenzen. Es gibt keinen Grund, von diesen Verwaltungsweisungen abzuweichen.

c) Die Berechnung für Heiminsassen setzt indessen voraus, dass das betreffende Kind heimbedürftig ist und dem Aufenthaltsort Heimqualität zukommt. Ein Heimaufenthalt im Sinne des ELG ist nämlich nur anzunehmen, wenn Heimbedürftigkeit besteht und die fragliche Institution insbesondere unter organisatorischen, infrastrukturellen und personellen Gesichtspunkten Gewähr dafür bietet, die Heimbedürftigkeit in adäquater Weise befriedigen zu können. Nicht entscheidend ist die Anzahl der betreuten Personen. Unter diesen Voraussetzungen können auch heimähnliche Institutionen, wie Pflegefamilien, heilpädagogische Grossfamilien und Invaliden-Wohngemeinschaften den Heimbegriff gemäss ELG erfüllen und zwar (aufgrund des bundesrechtlichen Charakters dieser ELG-rechtlichen Regelung für Heimbewohner) auch dann, wenn sie den Heimbegriff nach kantonalem Heim beziehungsweise Fürsorgerecht nicht erfüllen und daher keine kantonale oder kommunale Bewilligung zur Pflege und Betreuung von Drittpersonen besitzen (vgl. auch Müller, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht ELG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2006, Rz 246, vgl. dazu auch Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 11. März 2008, EL 2007/37). Die EL-Berechnung für Heimbewohner setzt ferner voraus, dass es sich um einen längeren und dauernden Aufenthalt handelt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts P 24/00 vom 15. Oktober 2001).
Die Vorinstanz hat diesbezüglich keinerlei Abklärungen getroffen. Auch über die Heimbedürftigkeit der Beschwerdeführer lässt sich den Akten nichts entnehmen. Diesbezüglich genügt nicht, dass die Mutter bevormundet ist. Heimbedürftigkeit setzt voraus, dass das Kind selber auf eine Betreuung in einer heimähnlichen Institution angewiesen ist. Die Vorinstanz wird daher auch in diesem Zusammenhang weitere Abklärungen (z.B. eine pädiatrische oder kinderpsychiatrische Beurteilung) zu treffen haben. Möglicherweise kann sie dazu auch allfällige ärztliche oder psychologische Berichte zuhanden der Vormundschaftsbehörde beiziehen.
Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass für die Beurteilung des Ergänzungsleistungsanspruchs für das Jahr 2007 weitere Abklärungen notwendig sind, weshalb die angefochtenen Entscheide diesbezüglich aufzuheben sind und die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen ist.

5. Was den Ergänzungsleistungsanspruch für den Monat Dezember 2006 betrifft, ist darauf hinzuweisen, dass Ergänzungsleistungen jeweils auf ein Kalenderjahr bezogen sind und deshalb in zeitlicher Hinsicht für das entsprechende Kalenderjahr Rechtsbeständigkeit entfalten. Dies bedeutet, dass die Ergänzungsleistungen grundsätzlich jedes Jahr – ohne Bindung an früher verwendete Berechnungsfaktoren – neu festzulegen sind, wobei im Grundsatz jeweils ein neues Rechtsverhältnis begründet wird (Urteil des EVG P 16/00 vom 21. Dezember 2001, Meyer-Blaser, Die Anpassung von Ergänzungsleistungen wegen Sachverhaltsveränderungen in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Die Revision von Dauerleistungen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1999, S. 33). Ist die jährliche Ergänzungsleistung indessen rechtskräftig festgesetzt, so kann sie während der Bemessungsdauer nur revidiert werden, wenn die dazu vorgesehenen Gründe gemäss Art. 25 ELV oder Art. 53 ATSG erfüllt sind. In Bezug auf die Qualifizierung der Beschwerdeführer als Heimbewohner hat sich mit dem Wohnortwechsel der Mutter nichts verändert. Die bis November 2006 zuständige Sozialversicherungsanstalt St. Gallen, Kantonale Ergänzungsleistungen, ermittelte für A und B eine monatliche Ergänzungsleistung für das Jahr 2006 von je Fr. 2’636.– und für C eine solche von Fr. 2’632.–. Anders als die Vorinstanz berücksichtigte sie dabei die effektiven Heimtaxen sowie die kantonalen Pauschalen für die Krankenkassenprämien und persönliche Auslagen für Heimbewohner. Zudem sieht das st. gallische Recht eine ausserordentliche Ergänzungsleistung vor, im Falle von A und B in Höhe von je Fr. 2’575.–. Mit dem Zuständigkeitswechsel hat sich somit lediglich in Bezug auf die kantonalen gesetzlichen Grundlagen eine Veränderung beziehungsweise ein Revisionsgrund eingestellt. Die EL-Berechnung für C ist daher in dem Sinne an die kantonalen Verhältnisse anzupassen, als die Krankenkassenprämienpauschale nicht Fr. 732.–, sondern Fr. 840.– beträgt (Verordnung des EDI über die kantonalen Durchschnittsprämien 2006 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistungen vom 25. Oktober 2005, Art. 4), und die Pauschale für die persönlichen Auslagen von Heimbewohnern von Fr. 5’880.– auf Fr. 4’410.– reduziert wird (Ansatz von 25% gemäss § 4a TG ELG). Anspruch auf eine ausserordentliche Ergänzungsleistung kennt das Thurgauer Recht nicht. Damit ergeben sich bei A und B anrechenbare Ausgaben von je Fr. 88’051.– und bei C solche von Fr. 52’700.–. Daraus resultiert für A und B ein Ausgabenüberschuss von Fr. 65’555.– beziehungsweise eine jährliche Ergänzungsleistung von Fr. 31’710.– (gesetzlicher Höchstbetrag gemäss Art. 3a Abs. 3 aELG und Art. 26a aELV) und für C von Fr. 30’218.–. Für ihn ist daher für den Monat Dezember 2006 eine Ergänzungsleistung in Höhe von Fr. 2’518.– und für A und B eine solche in Höhe von je Fr. 2’643.– auszurichten.

Entscheid vom 23. April 2008