TVR 2017 Nr. 37

Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden; Territorialprinzip und Notfallbehandlung im Ausland

Art. 31 Abs. 2 KVG, Art. 34 Abs.2 KVG, Art. 36 KVV

1. Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden ist mangels adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall betroffene Zahn schon so geschwächt war, dass er selbst einer normalen äusseren Einwirkung nicht standgehalten hätte bzw. bei einem beliebigen Anlass hätte brechen können (E. 5).

2. Das KVG untersteht dem Territorialprinzip. Leistungen sind grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt zudem die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist (E. 6).

A meldete der B Krankenversicherung am 13. April 2016 einen Unfall, wobei er angab, am 27. Februar 2016 beim Essen eines Nussbrotes auf eine Nussschale gebissen zu haben. Dabei habe er sich einen Schneidezahn abgebrochen, was zu einer Infektion des gesamten Unterkiefers auf der rechten Seite geführt habe. Nach dem geltend gemachten Unfall begab sich A am 2. März 2016 in Behandlung bei Dr. med. dent. C in Konstanz, welcher ihn an Dr. med. dent. D zur Extraktion der beiden Zähne 42 und 43 überwies. In der Folge fanden Behandlungen bei Dr. C statt. Die B verneinte ihre Leistungspflicht für die neue Brücke sowie die Entfernung der Zähne 42 und 43 im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Der Zahn hätte auch ohne das Unfallereignis den alltäglichen Kaubelastungen nicht mehr standgehalten, weshalb die Unfallkausalität nicht gegeben sei. Selbst wenn zudem von einem Unfallereignis auszugehen wäre, würde die Auslandbehandlung aufgrund des geltenden Territorialitätsprinzips nicht von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen. Die dagegen durch A erhobene Beschwerde weist das Versicherungsgericht ab.

Aus den Erwägungen:

3. Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese: a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 KVG). Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.

4. (…)

5.
5.1 Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bei einem unfallbedingten Zahnschaden ist mangels adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen, wenn der vom Unfall betroffene Zahn schon so geschwächt war, dass er selbst einer normalen äusseren Einwirkung nicht standgehalten hätte bzw. bei einem beliebigen Anlass hätte brechen können (Eugster, in: SBVR Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2016, E [Krankenversicherung] Rz. 503, mit Verweis auf BGE 114 V 169 E. 3b).

5.2 In seinem Bericht vom 18. April 2016 hat Dr. D als Diagnose Folgendes festgehalten: Akutes Abszessgeschehen submandibulär rechts, nicht erhaltenswürdige Zähne 42, 43 bei Zustand nach Abfraktur der prothetischen Versorgung an Zahn 43. Aufgrund des subgingivalen Entzündungsherdes keine Erhaltungswürdigkeit der Zähne 42 und 43. Im Bericht vom 12. Juli 2016 führte Dr. D zudem aus, begleitend zeige sich eine chronisch-entzündliche Veränderung im apikalen Bereich, welche schadensunabhängig zu betrachten sei. Somit ging Dr. D vorab von einer chronischen Entzündung und akuten Abszedierung aus. Dr. C führte ebenfalls aus, der Beschwerdeführer habe sich mit einer massiven Schwellung in Regio Zahn 43 in seiner Praxis vorgestellt und sei aufgrund dieses akuten Zustandes an den Chirurgen überwiesen worden. Eine apikale Entzündung in diesem Umfang sei ein längerer Prozess und kein Unfallgeschehen. Zudem zeigten die Röntgenaufnahmen offenbar diverse kariöse Läsionen. Wenn der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin unter diesem Umständen ausführte, dass der Zahn 43 auch ohne das Unfallereignis den alltäglichen Kaubelastungen nicht mehr standgehalten hätte, erscheint diese Einschätzung als nachvollziehbar und schlüssig. Dr. C hat dem Beschwerdeführer denn offenbar am 14. März 2016 ebenfalls erklärt, dass der Zahn aufgrund einer latenten Infektion im darunterliegenden Gewebe gebrochen sei. Zu diesem Zeitpunkt befand sich der Beschwerdeführer in Behandlung bei Dr. C, weshalb er nicht vorbringen kann, dass ihn Dr. C gar nicht wirklich untersucht habe. Wie sich aus dem Behandlungsplan von Dr. C vom 11. März 2016 ergibt, bestand beim Beschwerdeführer denn auch nicht ausschliesslich eine Behandlungsbedürftigkeit der Zähne 42 und 43, sondern es wurden noch weitere Massnahmen betreffend anderer Zähne als notwendig angesehen. Eine adäquate Unfallkausalität ist daher vorliegend nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. (…)

6.
6.1 (…)

6.2 Das KVG untersteht dem Territorialprinzip (Art. 34 Abs. 2 KVG; vgl. dazu auch Eugster, a.a.O., Rz. 542 ff.). Leistungen sind grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden. Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3). Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat Art. 36 KVV erlassen. Gemäss Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Ein Notfall liegt also vor, wenn die Behandlung im Ausland aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine Rückkehr in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall liegt vor, wenn die Rückreise medizinisch gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles einzubeziehen.

6.3 Der Beschwerdeführer befand sich in der Schweiz, als er am 27. Februar 2016 offenbar auf die Nussschale gebissen hat. Es ist somit kein Notfall im Ausland eingetreten und der Beschwerdeführer begab sich auch erst am 2. März 2016 zu Dr. C und anschliessend zu Dr. D nach Deutschland in Behandlung. Im Weiteren ist auch in keiner Weise ersichtlich, dass die entsprechende Behandlung nicht in der Schweiz hätte durchgeführt werden können (vgl. dazu Art. 34 Abs. 2 KVG) und es liegen in Bezug auf Zahnbehandlungen auch keine gravierenden Versorgungslücken vor (Eugster, a.a.O., Rz. 551). Es bestand für den Beschwerdeführer somit kein begründeter medizinischer Anlass, in Deutschland einen Zahnarzt aufzusuchen. Auch aus diesem Grund hat die Beschwerdegegnerin eine Kostenübernahme für die Behandlung bei Dr. C und Dr. D zu Recht verneint. Zudem besteht auch kein Leistungsanspruch im Umfang dessen, was eine Behandlung in der Schweiz gekostet hätte (sogenannte Austauschbefugnis; BGE 131 V 271 E. 3.2).

Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2017.36/E vom 6. September 2017