TVR 2019 Nr. 31

Transportkosten

Art. 26 KLV, Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG, Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG, Art. 56 KVV

1. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 KLV bildet rechtliche Grundlage für die Kostenübernahme für medizinisch indizierte Transportkosten (E. 2 und 4.1).

2. Wenn - wie im vorliegenden Fall der Beschwerdeführerin - die Inanspruchnahme von Transporten medizinisch indiziert ist, die Inanspruchnahme eines Rettungs-/Sanitätsfahrzeuges für den Weg jedoch nicht notwendig und damit auch nicht im Sinne des KVG zulässig ist, muss die Möglichkeit bestehen, einen Transport mit einem anderen adäquaten Mittel als Pflichtleistung im Sinne des KVG durchführen zu lassen. Der Umstand, dass Art. 56 KVV von einer kantonalen Zulassung spricht, ändert hieran nichts (E. 4.1 - 4.5).

3. Das Kriterium des "professionellen Fahrdienstes" hat einzig zum Zweck, zusammen mit der Regelung, wonach nur maximal Fr. 500.-- pro Kalenderjahr und nur 50% der Kosten erstattet werden, überschiessende Kosten zu verhindern. Die Inanspruchnahme von Transporten durch ein Taxiunternehmen hätte weit höhere Kosten verursacht als der zur Diskussion stehende Tarif des Fahrdienstes des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK; E. 4.6).

G ist bei der A Versicherungsgesellschaft obligatorisch im Sinne des KVG versichert. Gemäss ärztlichem Zeugnis vom 3. August 2016 musste G sich ab 1. November 2012 dreimal pro Woche im Kantonsspital Frauenfeld einer Hämodialyse unterziehen. Aufgrund der zusätzlichen Erkrankung sei es ihr nicht möglich gewesen, selbständig und aus eigenen Kräften mit den öffentlichen Verkehrsmitteln anzureisen. Die Transporte seien medizinisch indiziert und zur Sicherstellung der medizinischen Behandlung zwingend notwendig gewesen. Dr. med. B attestierte am 1. November 2017 eine ambulante Behandlung von G vom 14. September 2016 bis 24. Oktober 2017. G befinde sich nach Nierentransplantation in nephrologischer ambulanter Betreuung am Universitätsspital Zürich, teilweise bis zu zweimal pro Woche. Aufgrund ihrer Polymorbidität sei ihr die Benutzung der ÖV-Dienste nicht möglich.
Am 17. Dezember 2017 bat G die A Versicherungsgesellschaft um Übernahme der Transportkosten der Jahre 2016/ 2017 im Umfang von 50%, maximal Fr. 500.-- pro Jahr für Transporte vom 14. November 2016 bis 24. Oktober 2017. Am 20. Dezember 2017 teilte die A Versicherungsgesellschaft G mit, das Schweizerische Rote Kreuz (SRK) verfüge über keine Zulassung im Sinne von Art. 56 KVV. Die A Versicherungsgesellschaft werde sich aus diesem Grund weiterhin nicht an den Kosten beteiligen. Am 4. Juni 2018 verfügte die A Versicherungsgesellschaft, die Kosten der diversen Transporte durch das SRK würden nicht übernommen. Die von G gegen die Verfügung erhobene Einsprache wies die A Versicherungsgesellschaft ab.
Gegen diesen Entscheid gelangte G beschwerdeweise ans Verwaltungsgericht als Versicherungsgericht. Dieses heisst die Beschwerde gut und verpflichtete die A Versicherungsgesellschaft, G die Kosten der durch das SRK durchgeführten Transporte mit total Fr. 707.-- zu ersetzen.

Aus den Erwägungen:

2. (…) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten. Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG nennt als Leistungserbringer Transport- und Rettungsunternehmen. Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat die nicht von Ärzten oder Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG sowie die Leistungen nach Art. 26, 29 Abs. 2 lit. a und c und Art. 31 Abs. 1 KVG näher. Gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG kann er die Aufgaben dem Departement oder dem Bundesamt übertragen. Art. 56 KVV statuiert unter dem 9. Abschnitt „Transport- und Rettungsunternehmen": „Wer nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abschliesst, darf zulasten dieses Versicherers tätig sein."
Durch Art. 33 lit. g KVV hat der Bundesrat das EDI ermächtigt, den in Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten zu bezeichnen. In der vom EDI erlassenen KLV wird in Art. 26 festgehalten: „Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von Fr. 500.-- übernommen." (Art. 26 Abs. 1 KLV) „Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen." (Art. 26 Abs. 2 KLV)

3. Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführerin die von ihr geltend gemachten Kosten für Transporte durch das SRK angefallen sind. Von der Beschwerdegegnerin wird auch nicht in Frage gestellt, dass die Transporte medizinisch notwendig waren bzw. die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation nicht in der Lage war, die für ihre nephrologische Betreuung nötigen Fahrten mit dem öffentlichen Verkehr oder selbständig, ohne Inanspruchnahme eines Transportdienstes wie jenem des SRK, zu bewältigen. Die Beschwerdegegnerin verweigert die Kostenübernahme bzw. -beteiligung mit der Begründung, dass es sich beim Fahrdienst des SRK nicht um ein kantonal zugelassenes Transportunternehmen im Sinne von Art. 56 KVV handle. Es würden lediglich Fahrten für Privatpersonen durch Privatpersonen vermittelt.

4. Der Argumentation der Beschwerdegegnerin kann nicht gefolgt werden.

4.1 Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 56 KVV und Art. 26 KLV bildet rechtliche Grundlage für die Kostenübernahme für medizinisch indizierte Transportkosten. Wenn die Inanspruchnahme von Transporten - wie im Falle der Beschwerdeführerin - medizinisch indiziert ist, die Inanspruchnahme eines Rettungs-/Sanitätsfahrzeuges für den Weg jedoch nicht notwendig und damit auch nicht im Sinne des KVG zulässig ist, muss daher die Möglichkeit bestehen, einen Transport mit einem anderen adäquaten Mittel als Pflichtleistung im Sinne des KVG durchführen zu lassen.

4.2 Der Umstand, dass Art. 56 KVV von einer kantonalen Zulassung spricht, ändert hieran nichts. Wie sich aus dem eingeholten Amtsbericht des kantonalen Gesundheitsamtes ergibt, besteht eine Bewilligungspflicht - und damit auch eine kantonale Zulassung - im Sinne von § 24 Abs. 1 Ziff. 9 GG nur dann, wenn ein Personentransport unter Einsatz von geschultem (Begleit-)Personal aus Berufen und Assistenzpersonen im Sinne des GG und von Fahrzeugen mit technischer und/oder medizinischer Ausrüstung zu beurteilen ist (..). Darüber hinaus besteht keine Bewilligungspflicht und es werden darüber hinaus auch keine Zulassungen für Transportunternehmen erteilt (so ausdrücklich Ziff. 4 des Amtsberichtes). Der Umstand, dass der SRK-Fahrdienst im Kanton Thurgau nicht über eine Bewilligung des Gesundheitsamtes verfügt, gründet demzufolge darin, dass es sich bei diesen Transporten nicht um eigentliche Rettungs-/Sanitätsfahrten mit technischer und/oder medizinischer Ausrüstung bzw. unter Einsatz von geschultem (Begleit-)Personal aus Berufen und Assistenzpersonen im Sinne des GG handelt. Hieraus kann aber nicht gefolgert werden, medizinisch notwendige SRK-Fahrten seien nicht zu ersetzen. Zwar spricht Art. 56 KVV von nach kantonalem Recht zugelassenen Transport- und Rettungsunternehmen (vgl. E. 2 vorstehend). Eine gesetzeskonforme Auslegung der Bestimmung verbietet es jedoch, nur Transporte in Rettungsfahrzeugen als Leistungserbringer zu anerkennen. Dies ergibt sich bereits daraus, dass sowohl Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG als auch Art. 56 KVV neben der Kategorie der Rettungsunternehmen eine weitere Kategorie von Transportunternehmen anführen. Dies würde keinen Sinn ergeben, wenn einzig Fahrten im Rettungswagen einen Kostenersatz begründen könnten. Zudem wird in Art. 26 Abs. 2 KLV ausdrücklich festgehalten, der Transport habe in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen. Wie der Fall der Beschwerdeführerin deutlich macht, ist dies aber nicht in jedem Fall ein Rettungswagen. Die Inanspruchnahme eines solchen und die daraus entstehenden hohen Kosten wäre auch nicht mit dem Grundprinzip der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG vereinbar.

4.3 Auch Eugster (Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2018) weist in Rz. 74 zu Art. 25 darauf hin, dass Anspruch auf Kostenübernahme im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. g i.V. mit Art. 33 lit. g KVV und Art. 26 und 27 KLV auch hat, wer zu Behandlungszwecken zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden. Art. 26 Abs. 2 KLV verlange nicht die Benutzung eines für Krankentransporte spezialisierten Fahrzeuges. Zweckmässigerweise könne auch ein Taxi in Frage kommen (Eugster, a.a.O., Art. 25 Rz. 74 mit Hinweisen).

4.4 Das Bundesgericht hat im Urteil 9C_408/2018 vom 10. September 2018 denn auch festgehalten, dass die Frage, welche Transporte von der Kostenübernahmepflicht erfasst seien, durch Auslegung von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V. mit Art. 26 Abs. 1 KLV zu ermitteln sei. Dabei ergebe sich aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV, dass der (Kranken-)Transport nur dann (aber immerhin dann) Pflichtleistung sei, wenn er im konkreten Fall aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen nötig sei, welchen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht werde (Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E. 3.1 und 3.2). Entsprechend sei zu prüfen, ob der gewählte Transport aufgrund des Gesundheitszustandes des Versicherten erforderlich gewesen sei, ihm mithin nicht zumutbar gewesen sei, den Weg mit anderen öffentlichen oder privaten Transportmitteln zurückzulegen (Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E.?4). Wie erwähnt ist im Falle der Beschwerdeführerin unstrittig, dass sie aufgrund ihres Gesundheitszustandes den Transportweg nicht mit dem öffentlichen Verkehr zurücklegen konnte und auf die Inanspruchnahme eines Transportdienstes angewiesen war.

4.5 Bereits in BGE 124 V 338 hatte das Bundesgericht zudem festgehalten, aus Art. 26 Abs. 2 KLV könne nicht geschlossen werden, nur die in einem speziellen Fahrzeug durchgeführten Transporte würden als Pflichtleistung gelten. Wenn nur der Transport in einem Taxi sich als adäquates Mittel erweise, müsse die Krankenversicherung die entsprechenden Kosten bzw. den entsprechenden Kostenanteil von 50% übernehmen. Der Umstand, dass Art. 35 Abs. 2 KVG zeitlich nach diesem Urteil um lit. m ergänzt wurde, ändert entgegen der Beschwerdegegnerin nichts daran, dass nicht nur eigentliche Rettungstransporte, sondern auch andere aufgrund spezifischer medizinischer Anforderungen nötige Fahrten, welchen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird, zu einem Entschädigungsanspruch führen können. Mit der Revision von Art. 35 KVG wurde lediglich eine gesetzliche Grundlage für die in Art. 56 KVV bereits vorgenommene Zulassung der Transport- und Rettungskosten geschaffen (so ausdrücklich die Botschaft betreffend den Bundesbeschluss über die Bundesbeiträge in der Krankenversicherung und die Teilrevision des KVG vom 21. September 1998, BBl 1999 S. 838). Eine Einschränkung des Beitrags an die medizinisch notwendigen Transportkosten war also nicht Gegenstand der Revision. Damit ist die zuvor ergangene Rechtsprechung aber nach wie vor auf die Frage des Transportkostenbeitrages anwendbar.

4.6 Das Kriterium des „professionellen Fahrdienstes", auf welches sich die Beschwerdegegnerin beruft, hat zudem einzig zum Zweck, zusammen mit der Regelung, wonach nur maximal Fr. 500.-- pro Kalenderjahr und nur 50% der Kosten (vgl. Art. 26 Abs. 1 KLV) erstattet werden, überschiessende Kosten zu verhindern. Mit Blick auf den zur Diskussion stehenden Tarif des SRK liegt allerdings nach der allgemeinen Lebenserfahrung auf der Hand, dass die Beschwerdeführerin dann, wenn sie statt auf den SRK-Fahrdienst für die - in ihrem Fall unbestrittenermassen medizinisch notwendigen - Transporte auf ein Taxiunternehmen zurückgegriffen hätte, weit höhere Kosten verursacht hätte. Demgegenüber entspricht die Inanspruchnahme des SRK-Fahrdienstes dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit (vgl. Art. 32 KVG, E. 2 vorstehend). Dass die Beschwerdeführerin gehalten gewesen wäre, eine kostengünstigere Alternative in Anspruch zu nehmen, wird denn von der Beschwerdegegnerin auch nicht geltend gemacht.

4.7 In Analogie zu BGE 124 V 338, wonach dann, wenn die Inanspruchnahme eines Taxiunternehmens im konkreten Fall eine adäquate Lösung darstellt, der Versicherte Anspruch auf Vergütung der angefallenen Kosten nach Massgabe von Art. 26 KLV hat, schuldet die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin daher für die von ihr in Anspruch genommenen SRK-Fahrten die Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 26 KLV.

Entscheid des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht VV.2018.175/E vom 8. Mai 2019

Das Bundesgericht hat eine dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit Urteil 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020 (=SVR 2020 KV Nr. 15) abgewiesen.